روش های نوین درمان تنبلی چشم

تنبلی چشم یک اختلال تکاملی عصبی، در قشر بینایی مغز بوده که با وجود اصلاح با عینک و در فقدان مشکلات پاتولوژی، منجر به کاهش دید در یک یا هر دو چشم می شود. این اختلال در مسیر رتینو – ژنیکولو – کورتیکال‌ ، که مسیر انتقال اطلاعات بینایی از چشم به مغز است رخ می ‌دهد و می ‌تواند به صورت یک طرفه یا دو طرفه بروز نماید (1, 2). بر اساس مطالعه ی اپیدمیولوژیک در ایران در سال ۲۰۱۴ که در ۷ نقطه کشور و در بین ۳۵۴۷ دانش آموز انجام شد شیوع تنبلی چشم ۱.۸۸ درصد گزارش شد (3). تنبلی چشم می تواند همراه با مشکلات دید دو چشمی، انحراف چشم، اختلالات حرکتی چشم نیز بروز نماید (3-5). تنبلی چشم دو طرفه نسبت به یک طرفه شیوع کمتری دارد. در تنبلی چشم دو طرفه هر دو چشم دید کمی دارند و در تنبلی چشم یک طرفه یک چشم تنبل و چشم دیگر دید خوبی دارد.
اصولا به منظور درمان تنبلی چشم از روش هایی مانند بستن چشم و درمان دارویی با قطره آتروپین استفاده می شود، اما چالش هایی چون عدم همکاری کودک در بستن و استفاده از قطره، طولانی بودن زمان درمان، یا عدم بهبود کامل دید با این دو روش، خسته کننده بودن روند درمان و کاهش اعتماد به نفس کودک منجر به عدم موفقیت این روش ها در برخی بیماران، خصوصا کودکان سنین مدرسه شده است (6, 7, 8).
تنبلی چشم در دوران حساس بینایی کودک رخ می دهد دورانی که چشم در حال تکامل بینایی است. لذا این تجربۀ دیدن غیرطبیعی، مسیرهای عصبی موجود در لایه‌های شبکیه تا قشر بینایی مغز را دستخوش تغییراتی می‌کند. چشم تنبل پیام های بینایی کمتری از مغز دریافت می کند زیرا مغز ورودی اطلاعات چشم تنبل را نادیده می‌گیرد (9, 10). از طرفی برای داشتن و درک یک بینایی ایده ال، باید هر دو چشم اگاهانه و فعال در روند دیدن مشارکت کنند تا فرایند دید دو چشمی یا درک دید عمق یا سه بعدی انجام شود. پس هر اختلال در این مسیر، توانایی دید دو چشمی را کاهش می یابد.

علل شایع ایجاد تنبلی چشم :

انحراف یا لوچی: شایع‌ترین علت اختلال در دید دو چشمی انحراف است که چشم ها همراستا نیستند. این عدم تعادل می‌ تواند باعث شود که چشم‌ ها به ‌سمت داخل یا خارج منحرف شوند؛ در نتیجه تنبلی چشم رخ دهد (11, 12).
نمره چشم متفاوت یا بالا: تفاوت قابل توجه بین ضعف بینایی دو چشم (اغلب به ‌دلیل دور بینی؛ گاهی اوقات به ‌دلیل نزدیک ‌بینی یا آستگماتیسم) می‌تواند منجر به تنبلی چشم شود. اگر در هر دو چشم باشد تنبلی دو طرفه ایجاد می کند. در برخی از کودکان، تنبلی ناشی از ترکیبی از انحراف و مشکلات انکساری یا نمره چشم است (13).
سایر بیماری‌ های چشمی: وجود مشکل در یک چشم، مانند کدورت عدسی (آب مروارید)، می‌تواند وضوح دید را در آن چشم مختل کند. این نوع تنبلی در دوران نوزادی نیاز به درمان فوری دارد، چون ممکن است باعث از دست دادن دائمی بینایی شود. در واقع تنبلی نوزادی اغلب به عنوان نگران کننده ترین و شدیدترین نوع تنبلی چشم دسته ‌بندی می‌شود (14, 15).

روش های نوین درمان تنبلی چشم
این بیماری به هر علتی که ایجاد شده باشد، اولین اقدام رساندن دید چشمها به بهترین دید ممکن است و هدف بزرگتر، دستیابی به دید برابر در هر دو چشم است (16, 17).

اقدامات پایه
در مواردی که علت تنبلی چشم آب مروارید یا افتادگی شدید پلک باشد، ابتدا عاملی که مانع از تشکیل تصویر واضح بر روی شبکیه شده، بایستی برطرف شود (18) و فورا تصحیح نمره عینک و تجویز آن صورت گیرد. سپس درمانهایی مثل بستن چشم یا استفاده از قطره و یا روش بهتر که همان ویژن تراپی یا بینایی درمانی است شروع می شود. اگر روشهای ویژن تراپی یا بینایی درمانی در دسترس باشد بهتر است برای بیمار آغاز گردد و اگر در دسترس نیست روشهای بستن چشم یا استفاده از قطره برای بیمار در نظر گرفته می شود. به تفصیل به این سه روش خواهیم پرداخت.

بستن چشمها و قطره اتروپین: بستن چشم برای درمان تنبلی چشم برای فعال کردن چشم تنبل است، چشم سالم را میبندیم تا چشم تنبل فعالیت کند (19). در روش قطره نیز، هدف، تار کردن چشم سالم به میزانی است که بیمار بتواند از چشم تنبل خود در دید دور یا نزدیک استفاده نماید. این روش در کودکانی که بستن چشم را تحمل نمی‌کنند یا بستن چشم، سبب آشکار شدن انحراف چشمشان می شود و یا خطر بروز تنبلی چشم سالم ناشی از بسته شدن وجود دارد، استفاده می‌شود (21, 20).

ویژن تراپی یا بینایی درمانی: تمرینات حسی – عصبی – بینایی که باعث ارتقای عملکرد سیستم بینایی، پردازش اطلاعات بینایی و تکامل توانبخشی بینایی می شود و شامل درمانهای ادراکی، دایکوپتیک تراپی، بازی های ویدیویی، دیجیتال تراپی، تمرینات تک چشمی و دو چشمی، تمرینات واقعیت های مجازی، اورتوپتیک می باشد (22). این تمرینات می تواند به صورت فعال در مطب یا منزل انجام شود. این تمرینات مبتنی بر تحریکات تک چشمی تحت شرایط دو چشمی است. تطابق، فیوژن ، سیستم حرکتی چشم، هماهنگی چشم و دست، چشم و بدن، توجه و تمرکز با استفاده از سیستم ابزارهای دیجیتال و غیر دیجیتال مورد تمرین قرار می گیرد. تمرین تحت نظر اُپتومتریستی که در زمینه ویژن تراپی دوره دیده است در مطب انجام می شود. در این مقاله به دلایل ورود و لزوم استفاده از این روش در ستینگ درمان بیماران تنبلی چشم از نگاه تحقیقات علمی روز دنیا مفصل خواهیم پرداخت.

چرا ویژن تراپی ؟؟ و مکانیسم عصبی این روش چگونه است؟

الف) بر اساس تیوری نوروپلاستیسیتی هر گونه تحریک مسیرهای عصبی بینایی توسط محرکهای محیطی مناسب می تواند باعث تسهیل در تشکیل شبکه های نورونی جدید در کورتکس مغز گردد وسرعت درمان تنبلی چشم را تسریع کند.
ب) نظریه هبیان بیان می کند که فعال سازی قوی و همزمان در جمعیت های عصبی – نورونی می تواند منجر به افزایش قدرت سیناپسی بین نورون ها شود که می تواند باعث تغییرات نوروپلاستیک در شبکه های حسی – حرکتی گردیده و این نظریه از بهبود عملکردهای بینایی تنبلی چشم پشتیبانی می کند (23).
ج) اسکن MRI عملکردی (FMRI) برای مطالعه مکانیسم عصبی تاثیر درمانهای ویژن تراپی در تنبلی چشم نشان داد حین ارائه محرک های بینایی به چشم تنبل فعالیت مغز تغییر می کند. ناحیه برودمن (BA)، در هر دو لوب گیجگاهی فعالیت‌ های قابل ‌توجهی نشان داد (23). به نظر می رسد در بیماران تنبلی چشم ارائه درمان هایی هدفمند، بتواند به بهبود دید کمک کند (2).

آیا تنبلی چشم فقط کاهش دید یک چشم یا دو چشم است؟ تنبلی چشم تنها یک کاهش دید ساده نیست و این کودکان علاوه بر کاهش دید، با کاهش درک عمق، کاهش درک کنتراست (تشخیص لبه ها و افتراق تارگت از زمینه)، کاهش حرکات تعقیبی و پرشی چشم برای خواندن سریع و بدون خطا، کاهش تطابق یا سیستم فوکوسینگ چشم جهت تنظیم دید از دور به نزدیک و بالعکس مواجه می باشند (1, 2). بنابراین ساده انگارانه است اگر تنبلی چشم را فقط کاهش دید بدانیم و ملاک موفقیت درمان آنرا تنها بر اساس تغییر دید در نظر بگیریم . بطور کلی زمانی می توان گفت تنبلی چشم درمان شده که دید، دید عمق، سیستم تطابق، سیستم حرکتی چشم در شرایط نزدیک به فرد نرمال قرار گرفته باشد. از طرفی مطالعات نشان دادند که کودکان با تنبلی چشم با مشکلات یادگیری و روان خوانی در تحصیل نیز مواجه هستند که ویژن تراپی یا بینایی درمانی بخوبی می تواند به این کودکان کمک کند (2).

اما آیا بستن چشم به تنهایی می تواند بر این مهارتهای آسیب دیده در تنبلی چشم موثر باشد؟ سوالی که مطرح شد تا دریچه ای نوین بر درمان این بیماران بگشاید. به این جملات دقت کنید ابهامی که همیشه برای والدین کودک مطرح است:

الف: مگر هدف رسیدن به دید دوچشمی کارامد نیست! بستن چشم سالم که خود باعث اختلال دید دوچشمی و هماهنگی چشم هاست، مگر نگفتید هدف ما در درمان تنبلی چشم رسیدن به دید دو چشمی برابر برای درک عمق بهتر و همان دید دوچشمی کارامد است، پس بستن چشم خود عاملی برای تضعیف این روند است….!!

مطالعات هم به این واقعیت اشاره دارند: درمان بستن برای تنبلی چشم عمدتا تک چشمی بوده و بستن چشم سالم، خود عاملی برای ایجاد اختلال دید دو چشمی است (4).

ب: مگر بستن و محروم کردن چشم خود عامل تنبلی چشم نیست! حالا چرا چشم سالم را ساعاتی از روز، از دیدن محروم می کنیم و با اینکار قصد بهبود چشم تنبل داریم! آیا این خود عاملی برای تضعیف مهارتهای چشم سالم نیست… و آیا اینکار باعث بهبود دید چشم تنبل به طور کامل می شود؟؟

مطالعات نشان دادند: با وجود درمان بستن، دید 51.6 درصد کودکان تنبلی چشم، همچنان از 20/30 (دیدن ۷ از ۱۰ خط تابلوی بینایی) بهتر نمی شود (24).

یک مطالعه PEDIG در کودکان تنبلی چشم دو طرفه، پس از یکسال درمان با بستن چشم، همچنان 13 درصد دید کمتر از 20/40 (۶ خط از ۱۰ خط)در یک چشم و 34 درصد دید کمتر از 20/40 در هر دو چشم داشتند (25).
وجود این چالشها در درمان بیماران منجر به ورود تکنولوژی درمان های فعال یا ویژن تراپی به حوزه درمان تنبلی چشم شد.
راه حل: محققین ازسال ۲۰۱۳ استفاده از تکنولوژی بینایی درمانی در مطالعات را بررسی کرده اند. زیرا معتقد بودند هدف درمان تنبلی چشم، بهبود دید هر چشم به منظور داشتن دید دو چشمی کارامد است. پس بجای بستن چشم، از تمرینات دید دوچشمی بصورت ویژن تراپی در درمان تنبلی چشم استفاده کردند. این روش هم نیاز به بستن را برطرف می کرد و هم تحریکات مناسب به چشم باعث بهبود مهارتهای چشم تنبل می شد. مهیج بودن تمرینات انگیزه کودک را بر می انگیزد و همکاری بیشتری با معاینه کننده خواهند داشت از طرفی کنترل روند درمان در مطب انجام می شود و بهتر می توان رفتار کودک را مدیریت کرد اتفاقی که در بستن چشم در منزل قابل مدیریت نیست.
نتایج: نتایج حاکی از این بود که گروه هایی که تحت درمان با مداخلات دید دوچشمی بودند، در پایان مطالعه دید بهتری داشتند (26).
در مطالعه رجوی در سال ۲۰۲۱ در ایران ، با کمک تمرینات بینایی با تکنولوژی واقعیت های مجازی، دو تا سه خط، دید چشم تنبل را بهبود بخشید (27).
یک مطالعه با این پیش فرض که روش بستن چشم در ۷۰ درصد موارد منجر به افزایش دید عمق (دید سه بعدی) کودک نمی شود بینایی درمانی یا ویژن تراپی را شروع کرد، ۳۲ کودک ۷-۱۴ سال که با بستن چشم، هنوز به دید عمق مطلوب نرسیده بودند، انتخاب شدند. نتایج، افزایش قابل توجه دید عمق را نشان دادند. میانگین بهبود ۴۶.۴۲ درصد نسبت روش بستن چشم بود و بعد گذشت شش ماه همچنان ثابت بود (28).
در دیگر مطالعه، در بیماران ۷-۱۰ سال با تنبلی چشم، دید عمق 55/26% افزایش داشت (2).
دید عمق عالیترین سطح بینایی محسوب می گردد و بهبود آن نیازمند استفاده از محرکهای بینایی جهت تحریک کورتکس مغز است. در ویژن تراپی با استفاده از عینکهای لیکویید کریستال مایع که هر صفحه عینک در یک ثانیه ۶۰ بار خاموش و روشن می شود و با یک صفحه دیجیتال شامل محرکهای بینایی سینکرونایز شده است فرصت نادیده گرفتن پیامهای چشم تنبل را به مغز نمی دهد و تحریکات مستمر کورتکس مغز ادامه دارد و این روند باعث تشکیل شبکه های نورونی جدید در مسیر عصبی چشم تنبل و ارتقای کیفیت بینایی می شود. چون محرکهای ارائه شده به بیمار دارای درجاتی از دید عمق هستند، این تمرین به بهبود شرایط حسی دید عمق نیز کمک شایانی می کند که مطالعات هم به آن اشاره داشته اند.
تراپیست حین تمرینات با کمرنگ و پر رنگ کردن تصاویر یعنی تغییر کنتراست، باعث تحریک مسیرهای عصبی پاروسلولار و مگنو سلولار در مسیرهای عصبی می شود و در نهایت به بهبود کنتراست بیمار نیز کمک می شود.
مطالعات نشان دادند: سه ماه استفاده از عینکهای مخصوص در ویژن تراپی در کودکان تنبلی چشم، موجب افزایش قابل توجه در کنتراست می شود(29).
ویژن تراپی یا بینایی درمانی با تمرینات ادراکی در بیماران تنبلی چشم باعث افزایش حساسیت کنتراست، می‌شود (30).
ویژن تراپی یا بینایی درمانی با محرکهای دایکوپتیک و استفاده از کنتراست های متفاوت حین تمرین، می‌ تواند باعث افزایش ماده خاکستری و تحریک مکرر مسیرهای مگنو سلولار و پاروو سلولار شود (31).
حتی حساسیت کنتراست چشم سالم در بیماران تنبلی چشم، مشابه فرد نرمال نیست و این خود گویای تعامل غیر نرمال دو چشمی در این بیماران است (32).

نتایج مطالعات حاکی از این واقعیت است که تمرین یا قرار گرفتن مکرر در معرض مجموعه محرکهای بینایی باعث فعال‌ سازی و افزایش قدرت سیناپسی بین نورون‌ ها می‌ گردد و این تغییرات نوروپلاستیک در شبکه ‌های حسی – حرکتی – عصبی به بهبود دید، درک سه بعدی و کنتراست کمک می‌کند (23).
یکی از چالشهای اصلی در درمان تنبلی چشم مسئله برگشت تنبلی چشم است که مطالعه ATS 2C در سال 2004 به آن پرداخته است. نتایج نشان داد یک چهارم بیماران طی یکسال قطع بستن، برگشت تنبلی چشم داشته اند (33). در حالی که در ویژن تراپی یا بینایی درمانی انجام برنامه های نگهدارنده تا حد امکان این ریسک را کاهش می‌ دهد و مانع این اتفاق می‌شود (34).
کلینیک ویژن تراپی سروش تحت نظر دکتر عنایت اُسروش و دکتر سعیده حسین مِنّي جهت درمانهای نوین اپتومتری و ویژن تراپی سالهاست که در این زمینه فعالیت حرفه ای و تحقیقاتی داشته اند و خدمات نوین جهت مراجعین محترم ارائه می کنند. جهت دریافت خدمات و مشاوره تلفنی می توانید از طریق لینک مشاوره ویژن تراپی درخواست خود را ثبت نمایید و در تاریخ مشخص شده به آدرس شیراز خیابان معالی آباد بین خیابان پزشکان و دوستان مجتمع اوتانا ۱ طبقه اول واحد 105 مراجعه بفرمایید.
سوالات خود را مطرح نموده تا به آنها با دلایل علمی پاسخ داده شود. پاسخ سوالات عمومی شما که ممکن است دغدغه دیگران باشد نیز جهت استفاده عموم در سایت قرار خواهیم داد.

فهرست منابع
1. Lin PW, Chang HW, Lai IC, Teng MC. Visual outcomes after spectacles treatment in children with bilateral high refractive amblyopia. Clin Exp Optom. 2016;99(6):550–4.
2. Huang Y-T, Lin H-J, Liao W-L, Tsai Y-Y, Hsieh Y-C. Effects of Vision Therapy on Bilateral Amblyopia Unresponsive to Conventional Treatment: A Retrospective Comparative Study. Children. 2022;9(2):205.
3. Hashemi H, Yekta A, Jafarzadehpur E, Nirouzad F, Ostadimoghaddam H, Eshrati B, et al. The prevalence of amblyopia in 7-year-old schoolchildren in Iran. Strabismus. 2014;22(4):152–7.
4. Pineles SL, Aakalu VK, Hutchinson AK, Galvin JA, Heidary G, Binenbaum G, et al. Binocular Treatment of Amblyopia: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2020;127(2):261–72.
5. Gao TY, Guo CX, Babu RJ, Black JM, Bobier WR, Chakraborty A, et al. Effectiveness of a Binocular Video Game vs Placebo Video Game for Improving Visual Functions in Older Children, Teenagers, and Adults With Amblyopia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2018;136(2):172–81.
6. Monga S, Goel N. Clinical Trials in Amblyopia. Handbook of Clinical Trials in Ophthalmology. 2021:328.
7. Hess RF, Thompson B. Amblyopia and the binocular approach to its therapy. Vision Res. 2015;114:4–16.
8. Levi DM. Rethinking amblyopia 2020. Vision research. 2020;176:118–29.
9. Magramm I. Amblyopia: etiology, detection, and treatment. Pediatrics in Review. 1992;13(1):7–14.
10. Birch EE, Kelly KR, Wang J. Recent advances in screening and treatment for amblyopia. Ophthalmology and Therapy. 2021;10(4):815–30.
11. Granet DB, Khayali S. Amblyopia and strabismus. Pediatric Annals. 2011;40(2):89–94.
12. Bosque LE, Yamarino CR, Salcedo N, Schneier AJ, Gold RS, Blumenfeld LC, et al. Evaluation of the blinq vision scanner for detection of amblyopia and strabismus. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2021;25(4):214. e1–. e7.
13. Taylor K, Powell C, Hatt SR, Stewart C. Interventions for unilateral and bilateral refractive amblyopia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012(4).
14. Chuka-Okosa C. Amblyopia: types, presentation and treatment–A Review. Nigerian Journal of Ophthalmology. 2003;11(2):54–62.
15. Kaur S, Sharda S, Aggarwal H, Dadeya S. Comprehensive review of amblyopia: Types and management. Indian Journal of Ophthalmology. 2023;71(7):2677–86.
16. Group PEDI. Two-year follow-up of a 6-month randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children. Archives of ophthalmology. 2005;123(2):149–57.
17. Sen S, Singh P, Saxena R. Management of amblyopia in pediatric patients: Current insights. Eye. 2022;36(1):44–56.
18. Asper L, Watt K, Khuu S. Optical treatment of amblyopia: a systematic review and meta‐analysis. Clinical and Experimental Optometry. 2018;101(4):431–42.
19. Rajavi Z, Sabbaghi H, Sharifi EA, Behradfar N, Kheiri B. Comparison between patching and interactive binocular treatment in amblyopia: A randomized clinical trial. Journal of current ophthalmology. 2019;31(4):426–31.
20. Stewart CE, Moseley MJ, Stephens DA, Fielder AR. Treatment dose-response in amblyopia therapy: the Monitored Occlusion Treatment of Amblyopia Study (MOTAS). Investigative ophthalmology & visual science. 2004;45(9):3048–54.
21. Mehmed B, Fronius M, Pohl T, Ackermann H, Schramm C, Spieth B, et al. Electronically monitored occlusion therapy in amblyopia with eccentric fixation. Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology. 2022:1–13.
22. Hernández-Rodríguez CJ, Piñero DP. Active Vision Therapy for Anisometropic Amblyopia in Children: A Systematic Review. J Ophthalmol. 2020;2020:4282316.
23. Zhai J, Chen M, Liu L, Zhao X, Zhang H, Luo X, et al. Perceptual learning treatment in patients with anisometropic amblyopia: a neuroimaging study. British Journal of Ophthalmology. 2013;97(11):1420–4.

24. Kirandi EU, Akar S, Gokyigit B, Onmez FEA, Oto S. Risk factors for treatment failure and recurrence of anisometropic amblyopia. International ophthalmology. 2017;37:835–42.
25. Klimek DL, Cruz OA, Scott WE, Davitt BV. Isoametropic amblyopia due to high hyperopia in children. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2004;8(4):310–3.
26. Foss AJ, Gregson RM, MacKeith D, Herbison N, Ash IM, Cobb SV, et al. Evaluation and development of a novel binocular treatment (I-BiT™) system using video clips and interactive games to improve vision in children with amblyopia (‘lazy eye’): study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2013;14:145.
27. Rajavi Z, Soltani A, Vakili A, Sabbaghi H, Behradfar N, Kheiri B, et al. Virtual Reality Game Playing in Amblyopia Therapy: A Randomized Clinical Trial. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2021;58(3):154–60.
28. Sharma S, Sharma P, Singh P, Ganesh S. Eccentric Fixation in Mixed Amblyopia: A challenge in Treating Successfully. J Opto Ophth. 2022;3(1):1–4.
29. Levi DM, Knill DC, Bavelier D. Stereopsis and amblyopia: A mini-review. Vision research. 2015;114:17–30.
30. Barollo M, Contemori G, Battaglini L, Pavan A, Casco C. Perceptual learning improves contrast sensitivity, visual acuity, and foveal crowding in amblyopia. Restorative neurology and neuroscience. 2017;35(5):483–96.
31. Liu C-S, Bryan R, Miki A, Woo J, Liu G, Elliott M. Magnocellular and parvocellular visual pathways have different blood oxygen level–dependent signal time courses in human primary visual cortex. American Journal of Neuroradiology. 2006;27(8):1628–34.

32. Chatzistefanou KI, Theodossiadis GP, Damanakis AG, Ladas ID, Moschos MN, Chimonidou E. Contrast sensitivity in amblyopia: the fellow eye of untreated and successfully treated amblyopes. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2005;9(5):468–74.
33. Group PEDI. Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2004;8(5):420–8.
34. Lyon DW, Hopkins K, Chu RH, Tamkins SM, Cotter SA, Melia BM, et al. Feasibility of a clinical trial of vision therapy for treatment of amblyopia. Optometry and Vision Science. 2013;90(5):475–81.